Artritis Reumatoide (3)

La idea de que la Artritis Reumatoide es una enfermedad maligna en cuanto a la duración y mala calidad de vida que proporciona a los pacientes, hace que el tratamiento de la enfermedad sea precoz (a los 3 meses del diagnóstico) y agresivo ya que, cuanto antes se inicie, habrá más posibilidades de remisión (que la enfermedad permanezca "parada"). Este es el objetivo del tratamiento y no la mejoría sintomática.
El tratamiento individualizado de esta enfermedad le corresponde al reumatólogo y se basa en diversas actuaciones:
1. Información al paciente lo más completa posible a fin de estimular la cooperación, aportando la información básica necesaria y explicando las posibilidades terapéuticas. Hay que enseñar hábitos y conductas para "convivir" con la enfermedad, proveer un soporte emocional e indicar los efectos adversos de la medicación propuesta.
2. Medidas generales. Reposo absoluto, sólo en las fases más intensas de actividad. Superada esta fase se debe proceder a un aumento progresivo de la actividad física. En general es conveniente disminuir la actividad laboral (atención las amas de casa). El reposo en cama debe ser con los miembros en extensión (por ejemplo, no poner almohadas debajo de las rodillas). Es importante mantener un buen estado muscular desde el inicio: practicar ejercicio moderado (no pretenda ser "la primera de la clase" caminando), sumergir y ejercitar las manos en agua caliente por las mañanas, acudir a piscinas climatizadas...En ocasiones se hace preciso el uso de férulas posturales de manos, calzado ortopédico, bastones...
3. Es conveniente integrarse en las asociaciones de enfermos con Artritis Reumatoide que existan en su ciudad.
4. Tratamiento medicamentoso inespecífico o sintomático
Los tratamientos sintomáticos consisten en luchar contra los síntomas, no contra la causa de la enfermedad
a) Antiinflamatorios no Esteroideos. Se utilizan a lo largo de la enfermedad para obtener alivio sintomático que perdurará mientras se estén tomando. Alivian el dolor y la rigidez matutina. Debe procurarse no asociarlos entre sí y tener en cuenta sus efectos secundarios (en personas mayores y/o si toman varios medicamentos, se toman con protección gástrica). También se pueden tomar analgésicos simples como Paracetamol, Nolotil y otros (a demanda, según dolor).
b) Esteroides: se emplean dentro de un esquema terapéutico bien organizado y no como único tratamiento. Se emplea la dosis mínima para obtener el máximo beneficio. Con objeto de atenuar los efectos secundarios se utilizan a dosis bajas, siempre por la mañana. Tienen muy mala prensa pero, en las dosis bajas que se utilizan en esta enfermedad, mejoran mucho y no causan demasiados problemas aunque es necesario un estricto control por parte de su médico. No los dosifique usted, que trabaje un poco su médico, que para eso le pagan.
5. Tratamiento inductor de remisión o modificador de la enfermedad (fármacos de acción lenta).
La Artritis Reumatoide puede ser resistente a distintos tratamientos. Por ello, estos fármacos se pueden utilizar secuencialmente y/o combinados. Todos los medicamentos citados a continuación tienen que ser prescritos y seguidos por su médico. Si se los encuentra en la calle, tírelos a la basura que son “caca”.
Metotrexato: es el tratamiento más seguro en cuanto a eficacia, rapidez de acción y escasa toxicidad. Es un inmunosupresor (baja un poquito las defensas para que nos ataquen menos, pero las deja lo suficientemente fuertes como para que nos defiendan de los microbios). Precisa controles analíticos (incluyendo bioquímica hepática) cada cierto tiempo para detectar efectos secundarios. Se administra en una sola dosis semanal oral.

Antipalúdicos de síntesis (Resochin): es un inductor de remisión débil pero seguro en cuanto a efectos indeseables. En España se utiliza la cloroquina. Puede atacar a los ojos por lo que se recomienda control oftalmológico anual.

Sulfasalacina (Salazopirina): se trata de un fármaco antiguo cuyo uso se reanuda en 1.978. Tiene ciertas ventajas: coste bajo, escasos efectos secundarios y controles poco estrictos. La respuesta terapéutica se produce a partir de los 3 meses y, si no hay mejoría, se retira.

Sales de oro (Miocrin): se emplean desde hace mas de 50 años. Se pone en inyecciones en el “pompis” (culete, nalgas, glúteos o como desee) por tiempo indefinido o hasta que se produzcan efectos secundarios. Se puede observar respuesta clínica en 4-6 meses. Hay un elevado número de pacientes que abandonan el tratamiento por toxicidad sobre todo en piel y mucosas: a los 6 meses prosigue un 50% de los enfermos y al año un 24%. Menos frecuentes (1-3%) son la toxicidad renal y hematológica.

El oro oral (Ridaura) y la D-Penicilamina (Cupripén) actualmente están en desuso, por ineficacia el primero y por ineficacia y toxicidad el segundo. Así que nos los saltamos.

Ciclosporina (Sandimmun): fármaco empleado en los trasplantes renales, con la ventaja frente a los inmunosupresores de que carece de acción mielodepresora (una forma como otra cualquiera de decir inmunosupresora). Actúa sobre los linfocitos TCD4 (no sobre los linfocitos FBI, KGB, CIA, OMS ni UNICEF) inhibiendo su activación de forma reversible (cesa cuando el fármaco se retira), en otras palabras, no deja que las defensas se activen pero tampoco mata las células que nos defienden. Los efectos indeseables suceden a nivel renal: hipertensión y aumento de la creatinina, por lo que es necesaria la monitorización de estos parámetros. Otros efectos secundarios son el hirsutismo (más pelo del deseado en sitios no deseados) y gingivitis (inflamación de las encías).

Leflunomida (Arava): es un inmunomodulador que impide la síntesis de las pirimidinas (palabrita del niño Jesús que eso es lo que pone en los libros). Por su mecanismo de acción es un fármaco que se puede utilizar combinado con Metotrexato y Salazopirina. Destaca su rapidez de acción (4-8 semanas) y su baja toxicidad hematológica, aunque requiere vigilancia (clínica y analítica) continuada de los pacientes.

Citostáticos: se han utilizado en los pacientes en los que han fracasado otros tratamientos. Un número importante de enfermos ha de abandonar el tratamiento por toxicidad. La Azatioprina (Imurel) es el más empleado.
Terapias biológicas
Se trata de dar anticuerpos contra las sustancias que más daño hacen en la Artritis Reumatoide. En España hemos empezado a utilizar, con muy buenos resultados, fármacos dirigidos contra la citoquina TNF (factor de necrosis tumoral alfa), que tiene muy mala leche. Se pueden administrar por vía subcutánea (Etanercept y Adalimumab) o bien por vía endovenosa (Infliximab), sin haberse detectado hasta la actualidad acontecimientos adversos serios. Son buenos, bonitos y.....caros....carísimos. Tratar a un enfermo cuesta cada año más de 16.000 Euros o a 300 barriles de petróleo tipo Brent.
También se han empezado a utilizar, con buenos resultados, el Rituximab y el Abatacept.

Otros tratamientos muy poco utilizados o excepcionales
Todos estos procedimientos terapéuticos los ponemos para que veáis que nos los sabemos y que estudiamos mucho, pero la verdad es que no los empleamos nunca.
• Dapsona. Talidomida.
• Agentes inmunorreguladores: Interferon Gamma. Hormonas Tímicas. Inmunoglobulinas obtenidas de placenta.
• Manipulación dietética: existen estudios (con resultados modestos) en modelos experimentales y animales que han mostrado que modificando la dieta se puede alterar la respuesta inflamatoria, de tal forma que cuando se administra ácidos grasos poli-insaturados (derivados de aceite de pescado) estos se incorporan a la membrana celular formándose compuestos con menor actividad inflamatoria. Dentro de la manipulación dietética, otro aspecto que se ha contemplado es la implicación alérgica de determinados alimentos como motivo de inflamación articular.
• Otros tratamientos: eliminación de los Linfocitos T por técnicas mecánicas (drenaje del conducto torácico). Plamaféresis. Linfaféresis.

¿Que es el tratamiento intrarticular?
Son las archiconocidas y mal comprendidas infiltraciones. Consiste en algo tan simple como poner un Antiinflamatorio dentro de la articulación, para que haga todo su efecto allí donde hace falta.
En ocasiones, en vez de un antiinflamatorio, lo que se pone es una sustancia radioactiva para conseguir la "anulación o destrucción" de la sinovial inflamada. Se obtienen efectos favorables y prolongados en 75 80% de los casos en el tratamiento de la sinovitis persistente de rodillas, con efectos secundarios escasos.

¿Cuándo y qué tratamiento quirúrgico?
La cirugía ortopédica ha sido desde siempre una parte importante en el tratamiento de los pacientes con Artritis Reumatoide. Su indicación debe ser establecida por equipos en los que trabajan simultáneamente reumatólogos, cirujanos ortopédicos y rehabilitadores con experiencia en el tratamiento de los pacientes con Artritis Reumatoide que plantean características propias, como edad temprana, afectación articular múltiple y defectos inmunitarios acentuados por la toma de corticoides e inmunosupresores. Las posibilidades quirúrgicas son amplias y prestan ayuda inapreciable para la recuperación de muchos enfermos.
Se emplea la cirugía reconstructiva: artroplastias cada vez más frecuentes y tempranas sobre todo prótesis de caderas y rodillas.
La cirugía paliativa (resecciones parciales, artrodesis), se utiliza como tratamiento de secuelas de Artritis Reumatoide muy evolucionadas.